Заведующему
                                                                детского сада № __«__________» 
                                                                 ___________________________
                                                                ФИО руководителя
                                                                 ____________________________
                                                                ФИО родителя полностью
                                                                 _______________________________________
                                                                адрес проживания

                           ЗАЯВЛЕНИЕ
    о приеме в дежурную группу образовательной организации

Прошу принять моего ребенка_________________________________________
                           фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
дата рождения:______________ в дежурную группу  детского сада. 
Основание предоставления места в дежурной группе____________________________
_________________________________________________(документ прилагается)
              работник экстренной оперативной службы, медицинский работник, неполная семья

Дата                                Подпись