Заведующему
                                                                           детского сада № __«__________» 
                                                                           ___________________________
                                                                           ФИО руководителя
                                                                          ____________________________
                                                                          ФИО родителя полностью
                                ________________________________________________________
                                                                            адрес проживания

                                             ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в дежурную группу образовательной организации

Прошу принять моего ребенка_________________________________________
                                                                                                         фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
дата рождения:______________ в дежурную группу  детского сада. 
Основание предоставления места в дежурной группе____________________________
_________________________________________________(документ прилагается)
              работник экстренной оперативной службы, медицинский работник, неполная семья

Дата                                                                                                               Подпись