Заведующему
                                                                       детского сада № __«__________» 
                                                                       ___________________________
                                                                       ФИО руководителя
                                                                       ____________________________
                                                                       ФИО родителя полностью
                                                                       __________________________________
                                                                                    адрес проживания

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в дежурную группу образовательной организации

Прошу принять моего ребенка_________________________________________
                                                                                                         фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью
дата рождения:______________ в дежурную группу  детского сада. 
Основание предоставления места в дежурной группе____________________________
_________________________________________________(документ прилагается)
              работник экстренной оперативной службы, медицинский работник, неполная семья

Дата                                                                                                               Подпись